Pazienti provenienti dal domicilio in presenza delle seguenti condizioni cliniche:

• pazienti che, per riacutizzazione di una patologia già nota, necessitano di un periodo di monitoraggio e sorveglianza sanitaria in preparazione di un più adeguato setting domiciliare che richiede educazione ed addestramento del paziente e del caregiver nella somministrazione di farmaci o nella gestione di presidi e dispositivi;
• programma di monitoraggio/trattamento individuale predisposto dal MMG/UCA o UVM;
• intensità assistenziale medio-bassa o medio-alta (Indice di Intensità Assistenziale 2 o 3);
•  assenza di instabilità clinica (NEWS2 o altra scala validata di valutazione di stabilità clinica);
• consenso informato del paziente.

 
Pazienti provenienti da struttura sanitaria per acuti o riabilitativa in presenza delle seguenti condizioni cliniche:

• paziente stabile, con diagnosi e programma terapeutico definiti, ma con ancora necessità di interventi sanitari a bassa intensità non erogabili a domicilio;
• assenza di instabilità clinica (NEWS2 score punteggio da 1 a 4 da almeno 72 e comunque nessuna variabile uguale a 3);
• intensità assistenziale medio-bassa o medio-alta (Indice di Intensità Assistenziale 2 o 3);
• percorso diagnostico completato;
• prognosi stimata con attesa di risoluzione del problema principale a breve termine (massimo 30 giorni);
• programma di trattamento individuale predisposto prima della dimissione;
• consenso informato del paziente;

• pazienti con patologie acute in atto o con patologie croniche riacutizzate non stabilizzati (scala NEWS2 ≥ 5 o uno dei parametri uguale 3);
• pazienti con diagnosi non ancora definita;
• paziente con intensità assistenziale alta Indice di Intensità Assistenziale > 3;
• pazienti che rientrano già nei criteri di assistenza in C-dom con setting domiciliare adeguato;
• pazienti psichiatrici non controllati dalla terapia;
• pazienti per i quali sono già previsti setting specifici specializzati (come, ad esempio, le persone in stato vegetativo permanente, gli affetti da SLA, ecc.)
• presenza/persistenza di delirium all’atto dell’invio;
• pazienti per i quali sono presenti i criteri di eleggibilità alla rete delle cure palliative;
• sono altresì esclusi ricoveri di sollievo o per motivazioni esclusivamente di natura socioeconomica;
• pazienti pediatrici.

• Medico con responsabilità clinica del paziente
• Coordinatore Infermieristico / Case-manager
• Infermieri
• Oss
• Fisioterapisti